Skar gebeliği: Tanı ve yaklaşım

Skar gebeliği tanımından kasıt, sezaryen skar gebeliğidir (SSG). SSG, blastokistin eski sezaryen skarında açılan mikroskopik ya da makroskopik yollardan myometrium içine implante olduğu anormal bir gebeliktir. Yani gebelik kesesi endometrial kavitede değil, sezaryen skarın fibröz dokusu ve myometrium içindedir. Aslında en nadir görülen ektopik gebeliktir.
İlk olarak 1978’de Larsen ve Solomon tarafından bildirilmiştir. Çok nadir görülmekle (tüm gebeliklerde 1/1800 ila 1/2226, eski sezaryenli gebelerde %0.15 ve en az bir sezaryeni ile bir dış gebeliği bulunanlarda %6.1) beraber, sezaryen oranının ve tanı olanaklarının artması (hemen bütün erken gebeliklerin değerlendirilmesinde TV-ultrasonografi kullanılması) ile birlikte görülme sıklığı artmaktadır. 2002 yılında 18 olgu bildirilirken, 2007 yılında 161 olgu bildirilmiştir ve son iki yılda ise yayınlar çok artmıştır. %52 SSG olgusunda hastanın sadece bir kez sezaryen ile doğum yapmış olduğu saptanmıştır. Sezaryen, myomektomi, metroplasti, elle halas, D&C, histeroskopi, IVF gebeliği gibi durumlar riski arttırmaktadırlar.
Hayatı tehdit eden bir durumdur. Yanlış tanı konulur ise veya tanı konulduğu halde gebelik sonlandırılımaz ise uterus rüptürü veya masif kanama nedeniyle ağır maternal morbidite, hatta maternal ölüm bile olabilir.
Asemptomatik olabileceği gibi, en sık görülen semptom ağrısız veya ağrılı vaginal kanamadır. Yalnızca karın ağrısı da olabilir.
Tanı
Transvaginal ultrasonografinin tanıda sensitivitesi yaklaşık %85’tir. Ultrasonografide tanı kriterleri:
1. Boş uterin kavite
2. Boş serviks
3. Mesane ile gebelik kesesi (GS) arası mesafe (myometrium kalınlığı) azalmıştır, 2-5 mm
4. Uterus ön duvarında incelme veya devamlılığında kesinti (mesane ve uterus ön duvarına yakın GS nedeniyle)
5. Üçgen şekilli GS
6. Renkli Doppler USG: GS iyi perfüze olur, Sezaryen yerinde arteriyovenöz malformasyon (AVM) saptanabilir.
Tanı ve tedavi takibinde 3-D renkli doppler ve MRI kullanılabilir.
Ayırıcı tanıda abortuslar (inkomplet, insipiens) ve serviko-istmik gebelikler göz önüne alınmalıdır.
Yaklaşım
Herkesin kabul ettiği ortak bir tedavi protokolü yoktur. Ancak hayatı tehdit eden komplikasyonları (rüptür, masif kanama gibi) nedeni ile özellikle ilk trimesterde tanı alan olgularda gebeliğin sonlandırılması önerilmektedir. Çoğu olguda tedavi şekli semptoma, beta hcg’ye ve cerrahi deneyime bağlıdır. Aşağıda belirtilen tedavi şekilleri tek olarak uygulanıldıkları gibi, çeşitli kombine tedaviler de uygulanmaktadır.
Tedavi Şekilleri
1. Konservatif tedavi (bekleme tedavisi): Gebelik uterin kaviteye bağlanır ve terme kadar gidebilir veya uterus rüptürü gelişebilir.
2. Medikal tedavi
• Sistemik MTX (IM)
• Lokal MTX
• Kombine MTX (lokal ve sistemik)
• Lokal embriyosid (KCL )
• GS aspirasyonu
• Kombine tedavi (GS aspirasyonu+MTX)
3. Cerrahi tedavi
• Laparotomi veya laparoskopi ile wedge eksizyon
• Operatif histeroskopi
• D&C. Ciddi kanama riski var. Mtx tedavisi, laparotomi ile eksizyon, balon tamponad, histerektomi gerekebilir. Bazı otörler kesinlikle yapılmamasını savunurken bazı otörler erken gebelik haftasında (yedi haftaya kadar) yapılabileceğini söylemektedirler.
• Selektif uterin arter embolizasyonu (SUAE): Son zamanlarda değer kazanmıştır.
Tedavi Takibi
Sıfır seviyesine inene kadar haftalık beta HCG ve gebelik kitlesi kaybolana kadar aylık USG ile takip yapılır. Hastalara, daha sonraki gebeliklerde skar gebeliğinin tekrarlayabileceği bilgisi verilmelidir.

Keywords

Skar gebeliği: Tanı ve yaklaşım