Death of one fetus in twin pregnancy: report of four cases

Objective

Twin pregnancies are the pregnacies that intrauterine and perinatal morbidity and mortaliy is higher when compared to monozygotic pregnancies.

Case(s)

10% of all perinatal deaths are related with dizygotic twins. In this study we reported four twin pregnancies that had intrauterine death of one twin at 20 th week or later.We analyzed the cases according to maternal age,ultrasonographic findings, results of biochemical tests,birth weeks and perinatal outcomes.One case was monochorionic monoamniotic and the other three were dichorionic diamniotic.In two cases other twins died at 9 th and 13 th days after the diagnosis.The other two that were dichorionic diamniotic reached term without any complications.

Conclusion

In case of monofetal death of twin pregnancies,the type of placenta should be analyzed and then follow up and treatment modalities of these cases should be choosen.

Keywords

Twin pregnancy with single fetal death

Introduction

Twin pregnancies are the pregnacies that intrauterine and perinatal morbidity and mortaliy is higher when compared to monozygotic pregnancies.

Case(s)

10% of all perinatal deaths are related with dizygotic twins. In this study we reported four twin pregnancies that had intrauterine death of one twin at 20 th week or later.We analyzed the cases according to maternal age,ultrasonographic findings, results of biochemical tests,birth weeks and perinatal outcomes.One case was monochorionic monoamniotic and the other three were dichorionic diamniotic.In two cases other twins died at 9 th and 13 th days after the diagnosis.The other two that were dichorionic diamniotic reached term without any complications.

Discussion

İkiz eşlerden birisinin ölümü ile ortaya çıkabilecek mortalite ve major morbidite oranı %46 olarak bildirilmiştir.Olayın etiyolojisi birçok olguda kesin olarak saptanamamakla birlikte; ikizden ikize transfüzyon sendromu,preklampsi,rhesus immunizasyonu, kromozomal veya konjenital anomaliler,tek umbilikal arter,plasental ve umbilikal kord yerleşimi ile ilgili anomaliler,umbilikal ven trombozu ve uterus malformasyonları başlıca nedenleridir.Bizim olgularımızda fetal ölüm etiyolojisi olarak monokoryonik-monoamniyotik olguda,ultrasonografik olarak yapılan incelemelerde; eksitus olan fetusda olgohidramnios ve diğerinde polihidramnios, asit,hidrops bulguları olması sebebiyle ikizden ikize transfüzyon sendromu düşünüldü diğer üç diamniyotik-dikoryonik olguda ise kesin etiyoloji aydınlatılamadı. İntrauterin monofetal ölüm ile komplike olmuş çoğul gebeliklerde tedavi ve takip yaklaşımını asıl belirleyen faktörler annenin ve yaşayan fetusun aldıkları risklerdir.Anne izleminde en sık kullanılan ve önerilen pıhtılaşma sisteminin seri laboratuvar testleri ile takibidir.Pitchard ve ark.'ları(8) anne karnında öldükten sonra dört haftadan fazla kalan tekil gebeliklerin %25'inde çeşitli derecelerde pıhtılaşma bozukluğu olduğunu göstermişlerdir. İkiz eşlerden birisi öldüğünde,koagülopati gelişme korkusu nedeni ile erken dönemde sezaryen ile gebelik sonlandırılmakta bu da fetusta prematuriteye bağlı morbiditeyi arttırmaktadır.Bizim olgularımızın pıhtılaşma sisteminin seri laboratuvar testleri normal sınırlarda kalmıştır. Yaşayan fetusun morbidite ve mortalite açısından yüksek risk altında olduğunu öne süren çalışmalar mevcuttur.Birinci fetus öldükten sonra canlı olan ikinci fetusta %7.8-20 oranlarında intrauterin ölüm riski vardır(4,10).Ayrıca canlı doğanlarda %28-50 oranlarında değişik derecelerde santral sinir sistemi hasarı tespit edilmiştir(5,10).Yaşayan fetustan ölü fetusa geçen kan miktarı monokoryonik plasentadaki anastomozların tipi,yerleşimi ve yoğunluğu tarafından etkilenmekte,bu da yaşayan fetusta oluşacak anemi ve organ hasarını belirlemektedir.Bizim terme ulaşan olgularımızın canlı bebeklerinde herhangi bir komplikasyon oluşmamıştır.
Monokoryonik-monoamniyotik ikiz gebeliklerde fetuslardan birisinin antenatal dönemde ölmesi durumunda gebeliğin sonlandırılması tercih edilen yöntemdir.Ancak sağ kalan fetusta oluşan beyin ve böbrek bozukluklarının diğer fetus ölür ölmez gelişmesi nedeniyle konservatif bir tedavi olarak çok yakın takip edilmesi bir başka görüştür.Fakat diamniyotik-dikoryonik ikiz gebeliklerde böyle bir sorun olmadığı için konservatif yaklaşım tercih edilir ve 28. haftadan sonra fetusun gelişiminin ve amnion sıvısı miktarının ultrasonografik olarak takibi önerilmektedir.Haftada iki kez non-stres test ve Doppler ultrasonografi incelenmeleri fetal distressin gelişip gelişmediğinin tespiti için önemlidir.Aynı anda annenin pıhtılaşma sisteminin seri laboratuvar testleri ile takibi de yapılmalıdır.Annenin doğum şeklinin belirlenmesinde en önemli faktör annenin genel obstetrik durumudur.İkiz gebelik ve fetusların birisinin ölümü sezaryen kararı için tek başına endikasyon oluşturmamaktadır.İkiz eşlerinden biri öldüğünde,birçok merkezde koagülopati nedeniyle erken dönemde sezaryan ile gebelik sonlandırılmakta,buna bağlı olarak da hem fetusta prematuriteye bağlı problemler hem de gereksiz yapılan sezaryana bağlı olarak annede morbidite artabilmektedir. Sonuç olarak,ikiz eşinde ölüm ile komplike olmuş ikiz gebeliklerde amniyon kesesi ve plasenta yapıları tespit edilmeli ve ona göre tedavi ve takip seçeneği belirlenmelidir.Eğer plasenta ve amniyon kesesi diamniyotik-dikoryonik ise fetusun akciğer matürasyonu sağlanıncaya kadar gebeliğin yakın takibi ile konservatif bir yaklaşım seçilebilir.Term veya yaşayabilirlik sınırına ulaşmış olgularda ise hemen doğum genel kabul gören bir yaklaşımdır.Doğum şekli saptanırken obstetrik endikasyonlara göre karar verilmeli ve prematüriteden kaçınılmalıdır.

Conclusion

In case of monofetal death of twin pregnancies,the type of placenta should be analyzed and then follow up and treatment modalities of these cases should be choosen.

References

1.Lumme R,Saarikoski S. Antepartum death of one twin. Int J Gynaecol Obstet 1987; 5: 331-6.
2.D'Alton ME, Simpson LL. Syndromes in twins. Semin Perinatol 1995,19: 375-86.
3.Newman RB, Ellings JM. Antepartum management of the multiple gestation: the case for specialized care. Semin Perinatol 1997; 19: 387-403.
4.Peterson IR, Nyholm HCJ. Multiple pregnancies with single intrauterine demise: description of twenty - eight pregnancies. Acta Ostet Gynecol Scand 1999; 78: 202-6.
5.Axt R, Mink D, Hendrik J, Ertan K, Vonn Blohm M, Schmidt W. Maternal and neonatal outcome of twin pregnancies complicated by single fetal death. J Perinat Med 1999; 27: 221-7.
6.Fusi L, Gordon H. Twin pregnancy complicated by single intrauterine death: Problems and outcome with conservative management. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 511-6.
7.Baxi LV, Daftary A, Loucopoulos a. Single fetal demise in a twin gestation: umbilical vein thrombosis. Gynecol Obstet Invest 1998; 46(4): 266-7.
8.Cattanach SA, Wedel M, White S, Young M. Single intrauterine fetal death in a suspected monozygotic twin pregnancy. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1990; 30: 137-40.
9.Wong DJ, Kirz DS. Outcome of twin gestations complicated by antepartum fetal demise. Am J Obstet Gynecol 1991; 164(SPO Abst.603 ): 411.
10.Liu S, Benirschke K, Scioscia AL, Mannino FL. Intrauterine death in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol 1992; 41(1): 5-26.
11.Tawanattanacharoen S, Taylor MJO, Letsk EA, Cox PM, Cowan FM, Fisk NM. Intrauterine rescue transfusion in monochorionic multiple pregnancies with recent single intrauterine death. Perinat Diagn 2001; 21: 274-8.
12.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD (eds): Multifetal Pregnancy. In: Williams Obstetrics. Mc Graw Hill 21st Edition 2001; 765-810.