Archive
Search

In this section, you can search articles in the system.

Journal Information

Online ISSN (English)
1305-3124

Print ISSN (Turkish)
1300-5251

Online ISSN (Turkish)
1305-3132

Established
1993

Editor-in-Chief
Cihat Şen

Editors
Murat Yayla, Oluş Api

Fetal MR İzole Korpus Kallozum Agenezisi Tanısında Gebelik Yönetimini Değiştirir Mi?

Mustafa Behram, Salim Sezer, Yasemin Doğan, Züat Acar, Zeynep Gedik Özköse, Alper Gezdirici, Ali Gedikbaşı

Article info

Fetal MR İzole Korpus Kallozum Agenezisi Tanısında Gebelik Yönetimini Değiştirir Mi?. Perinatal Journal 2020;28(2):- DOI: 10.2399/prn.20.0282015

Author(s) Information

Mustafa Behram1,
Salim Sezer2,
Yasemin Doğan3,
Züat Acar2,
Zeynep Gedik Özköse2,
Alper Gezdirici4,
Ali Gedikbaşı1

  1. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Perinatoloji Ünitesi Istanbul TR
  2. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Perinatoloji Ünitesi İstanbul TR
  3. Kocaeli Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Perinatoloji Bölümü Kocaeli TR
  4. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Tıbbi Genetik Bölümü İstanbul TR
Correspondence

Ali Gedikbaşı, İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Perinatoloji Ünitesi Istanbul TR, alged_1971@yahoo.com

Publication History

Manuscript Received: April 29, 2020

Manuscript Accepted: June 23, 2020

Earlyview Date: June 23, 2020

Conflicts of Interest

No conflicts declared.

Objective
Amaç: İzole korpus kallozum agenezi (CCA) olgularında fetal MR’ nin gebelik yönetimi ve aile kararlarını değiştirip değiştirmediğini saptamak.
 
Methods
Yöntem: Çalışmaya 2013-2019 yılları arasında hastanemiz Perinatoloji Ünitesi’ nde CCA’ si tanısı alan olgular, kompleks ve izole CCA şeklinde ayırt edildikten sonra hastalara fetal MR uygulandı. Veriler tüm olgular ve 2017 sonrası olgular şeklinde değerlendirilmiştir. MR sonuçlarının aile kararları üzerine etkisi ve terminasyon düşüncesine yaklaşımları değerlendirildi.
 
Results
Bulgular: Toplam 139 olgunun 109 tanesi izole CCA olarak değerlendirildi. Bu olguların 93 tanesine (%85,32) komplet CCA tanısı konulurken, 16 olgu (%14,68) parsiyel CCA tanısı aldı. Komplet CCA tanısı alan 27 olguya, parsiyel CCA tanısı alan da 7 olguya fetal MR uygulandı. Komplet CCA’ si tanısı alan 20 olgu (%21,50), parsiyel CCA tanısı alan da 4 olguda gebelik sonlandırmasına gidildi.  Buna karşılık fetal MR uygulanan 34 gebenin 8 tanesi (%23,5) gebelik sonlandırmasını seçerken, MR çektirmeyen 75 olgunun 16 tanesi (%21,3) gebeliğini sonlandırdı.
Tüm hastalara fetal MR önerilen 2017 sonrası dönem incelendiğinde, fetal MR çekimi yaptıran 30 olgunun 7 tanesi (%23,3) ile yaptırmayan 10 olgunun 2 tanesinin (%20) gebelik sonlandırması yoluna gittiği görülmüştür.
Fetal MR çektiren ve çektirmeyen hastaların gebelik sonlandırması kararları açısından iki grup arasında istatiksel bir fark görülmemiştir.

 
Conclusion
Sonuç: İzole CCA’ da fetal MR görüntülemesi ailelerin gebeliğin sonlandırılmasına ilişkin kararını değiştirmemektedir. Gebelik sonlandırması açısından gebelik haftası ve sosyo-kültürel etkenlerin etkisi daha fazla olabilir.
Keywords

İzole korpus kallozum agenezi, komplet/parsiyel, fetal MR, gebelik sonlandırması

Introduction
Korpus kallozum (CC), hemisferlerin arasındaki en büyük interhemisferik bağlantı olup, beyaz cevherden kaynaklanır.[1, 2] Bu bağlantılar duyusal, motor ve bilişsel işlevin entegrasyonunda önemli rol oynar.[2] CC’ un fetal süreçteki gelişimsel anormallikleri arasında tam agenezi, kısmi agenezi, hipoplazi ve hiperplazi gibi durumlar görülmekle birlikte, CC anomalilerinin sıklığı incelenen popülasyona göre değişkenlik göstermektedir: genel popülasyonda sıklığı 1.8/1000 doğum şeklindeyken, gelişme özrü gösteren topluluklarda %3’ lere kadar yükselmektedir.[3,4] Kallozal anomaliler (CA), buna hem diğer serebral ve ekstra-serebral malformasyonlar dahil edildiğinde, kromozomal patolojiler ve genetik sendromlar ile ilişkilidir. Bu nedenle CA’ nın genel prognozu tartışmalı olup, ek anomali varlığında nörogelişimsel gecikme de sıkça görülür.[5] Korpus Kallozum agenezisi (CCA)’ nin etiyolojisi bu açıdan heterojendir; Aicardi sendromunun bir bileşeni olarak mevcut olabilir, Dandy-Walker veya Arnold-Chiari malformasyonu gibi CNS malformasyonlarına eşlik edebilir. Bunun yanısıra CCA, holoprozensefali, şizensefali, TORCH veya Zika virüsü enfeksiyonları ile de ilişkili olabilir. Genetik etkilenme otozomal dominant, otozomal resesif veya X'e bağlı gerçekleşebilir.[6] Genetik nedenlerin %30-35’ i sendromlara bağlı saptanabiliyorken, %20-35' i mono-gen etkisindedir. CCA olgularının %18’ inde trizomi 18, trizomi 13 ve mozaik trizomi 8 gibi majör kromozomal anormallikler bulunmuştur.[7]
Fetal ultrasonografi ve nöro-sonografi kallozal anomalilerin değerlendirilmesinde temel/birincil görüntüleme yöntemi olup 18 gebelik haftasından sonra kullanılabilir. 18.gebelik haftasından önce de perikallozal arterin ortaya konularak dolaylı şekilde normal CC gelişimi gösterilebilir, ancak kesin tanı için bu uygulama rutin değerlendirmede önerilmemektedir.[8] Son yıllarda fetal MR uygulamasının, tanıyı doğrulamak ve başta kortikal gelişim bozuklukları olmak üzere, ilişkili fetal merkezi sinir sistemi anomaliler hakkında da bilgi sağlayabileceği, özellikle de 24.gebelik haftasından sonra olguların %20’ sinde ek fetal klinik bulgularla, prognoz ve klinik yönetimi değiştirebileceği görülmüştür.[9]
Çalışmamızın amacı, izole CCA tanısı alan hastalarda ilave fetal MR uygulamasının, ailelerin gebelik terminasyonu (GT) kararı üzerine etkisini değerlendirmekti. 
 
 
Methods
Bu retrospektif çalışmada 2013-2019 yılları arasında İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Perinatoloji Ünitesinde CCA tanısı alan fetüsler dahil edildi. CCA ön tanısı/tanısı ile değerlendirilen tüm fetüslere, ek anomaliler açısından ayrıntılı sonografik ve nöro-sonografik (GE Healthcare Ultrasound E6; RAB 6D (2-7 MHz) prob; Milwaukee, WI, ABD) değerlendirme yapıldı. Hastalar izole ve izole olmayan/komplike CCA tanılı fetüsler olarak 2 grupta değerlendirildi.
Gebelere yönelik fetal nöro-sonografi transabdominal olarak aksiyal, sagittal ve koronal kesitlerde İSUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology)’ un 2007 yılında yayınladığı rehber doğrultusunda yapıldı.[10] Fetüslerin tümünde CC’ un anatomik bölümleri (rostrum, genu, body, splenium) değerlendirilerek CC’ un total uzunluk ve kalınlığı ölçüldü. Olguların hepsine ayrıca ayrıntılı anomali muayenesi ve fetal ekokardiyografi taraması yapıldı. Sefalik pozisyonda olmayan olgulara Timor-Trisch ve Monteagudo’ nun önerileri doğrultusundan transvaginal fetal muayene yapıldı.[11] Tanı alan olgulara genetik danışmanlık verildikten sonra karyotip analizi önerildi. Fetal MRI çekimi anne sedatize edilmeden 1.5T sistemi kullanılarak yapıldı (General Electric, Explorer 1.5T). Ultra T2 ağırlıklı single-shot fast spin echo çekim, 2-3 mm’ lik kesit kalınlığında aksiyal, koronal ve sagittal planlar için kullanılmıştır ve erken miyelinizasyonu saptamaya yöneliktir. Ayrıca aksiyal planlarda T1 radyofrekans kesitler alınmış olup, bu kesitler kanama ve olgunlaşan beyindeki miyelin yapıyı göstermeye yönelik yağ dokusuna yöneliktir.
İzole CCA tanılı hastalara kurumumuzda 2017 yılından sonra fetal MR rutin olarak uygulanmaya başlandı. Bu tarihten önce uluslararası rehberlerin önerileri doğrultusunda fetal MR çekimleri ancak kısmi olarak gerçekleştirilebiliyorken, bu tarihten itibaren hastanemize başvuran olguların hepsine önerilerde bulunulmuş ve bunu kabul eden ailelerde olgulara çekim sağlanmıştır. Çalışmamızda izole parsiyel CCA (pCCA) ve izole komplet CCA (kCCA) tanısı alan hastaların sonografik sonuçları fetal MR ile kontrol edilerek tanı uyumlulukları değerlendirildi. Tanı alan fetüsler ile birlikte aileler hastanemizin multidisipliner perinatoloji konseyinde tekrar muayene edilip değerlendirildikten sonra, pediyatrik nöroloji birimi tarafından konsülte edilerek izole pCCA ve kCCA olgularının postpartum sonuçları, riskleri ve prognozu hakkında bilgilendirilmiş, ailelere gebelikleri sonlandırma seçeneği sunulmuştur.
Çalışmada değerlendirilen değişkenler gebelerin demografik verileri, gebelikte tanı yaşı, fetal MR’ da gebelik haftası, ek kraniyal ve ekstrakraniyal malformasyonlar, karyotip sonuçları ve ilgili sonuçların ailelerin gebelik terminasyonu kararı üzerine etkileri şeklindeydi.
İstatistiksel analizlerde SPSS 23.0 (Statistical Packages for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programı kullanıldı. Değerlendirmede sayısal veriler ortalama ± standart sapma, dağılım aralığı (en küçük-en büyük), kategorik veriler ise yüzde (%) olarak belirtildi. MR çekilen ve MR çekilmeyen hastaların TOP değerleri Kruskal Wallis testi ile karşılaştırılmıştır (%95 güven aralığında, p<0,05 anlamlı).
Results
Hastanemizde CCA tanısı alan veya sevk edilmiş olarak başvuran toplam 139 olgunun 109’ u (%78,4), izole CCA olarak değerlendirildi; diğer 30 olguda (%21,6) ek anomali/anomaliler saptanmış olup, bunlar izole olmayan/komplike olgular olarak değerlendirilmiştir (Şekil 1). İzole CCA tanılı gebelerin yaş ortalaması 28,6±6,4, tanı sırasında ise gebelik haftası 28,6±4,8 olarak bulunmuştur. Her iki gruba ait demografik özellikler Tablo 1’ de gösterilmiştir. Araştırmada yer alan izole CCA grubundaki hastaların yaşlarının ortalaması 28,63 ± 6,43 ay olurken, izole olmayan / komplike CCA grubunda gebelik haftası ortalaması 22,67 ± 35,06 aydı. Her iki grupta yaş değişkeni açısından bu fark anlamlıydı (p=0,041). Her iki grupta gravida ortalamaları karşılaştırıldığında izole CCA grubundaki hastaların gravida ortalamasının (med ± std: 2,42 ± 1,43), izole olmayan / komplike CCA grubundan (med ± std: 1,13 ± 2,59) daha yüksek değerde olduğu görüldü, ancak bu fark anlamlı saptanmadı. Aynı şekilde izole CCA grubundaki hastaların parite ortalamasının (med ± std: 1,04 ± 1,09) da izole olmayan / komplike CCA grubuna göre (med ± std: 0,52 ± 1,29) az da olsa yüksek, ancak yine anlamlı olmadığı görüldü. İzole CCA olgularında ultrasonografik tanı 28,66 ± 4,86 hafta iken, diğer grupta ise tanılar 26,57 ± 3,45 haftada konulmuştur. Her iki grup için tanıda gebelik haftası sonucu istatiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p= 0,028).
Tüm hastalar dikkate alındığında, kliniğimizde yapılan ayrıntılı değerlendirmede izole CCA olgularının 93 tanesi kCCA’ si (%85,3), 16 tanesi de (%14,7) pCCA’ si tanısı şeklinde değerlendirildi. Komplet CAA tanısı alan 27 olguya, pCCA tanısı alan da 7 olguya fetal MR çekimi gerçekleştirildi. Fetal MR çekimi sonrası MR tanıları için kCCA tanılı fetüsler ile tam uyum (kCCA tanısı için US/MR tanı uyumluluğu: 27/27 olgu), pCCA tanılı fetüsler için de yüksek uyum (pCCA tanısı için US/MR tanı uyumluluğu: 5/7 olgu) (Şekil 2) olduğu gözlendi. Buna göre olguların %94'ü için nörosongrafi ve fetal MR uyumlu çıkmıştır. US/fetal MR uyumsuzluğu gözlenen bu iki hasta için de: İlk hastada inferior vermian hipoplazi şeklinde ek bir anomali saptandı. İkinci hasta için de antenatal süreçte sonografi ile kCCA tanısı alan bir fetüs, fetal MR sonrası CC hipoplazisi şeklinde rapor edildi. İzlemi gebelikte devam ettirilen bu hastanın doğum sonrası postnatal MR’ nın son tanısının da kCCA olduğu görülmüştür.
Benzer şekilde tüm hastalara fetal MR önerilen 2017 sonrası dönem incelendiğinde, kCCA ön tanısı alan 34 gebenin ve 24 tanesi ileri araştırmayı kabul ederek fetal MR uygulamış ve hepsinde de US/MR uyumluluğu görülmüştür. Parsiyel CCA ön tanısı ile fetal MR önerilen 6 hastanın 5 tanesi ileri değerlendirmeyi kabul etmiş ve yine hepsinde US/MR tanı uyumluluğu saptanmıştır (Şekil 3). 
Antenatal süreçte fetal MR çekimi yapılan / yapılmayan, konseyde değerlendirilen ve pediyatrik nöroloji tarafından da konsültasyonu gerçekleştirilen ailelerin gebelik sonlandırması kararları değerlendirildi. Tüm hastaların incelemesi yapıldığında, fetal MR çekimi gerçekleştiren gruptan (n= 34) sekiz fetüs (%23,5) için gebelik sonlandırması yoluna gidildiği, MR çekimi gerçekleştirmeyen gruptan (n= 75) ise 16 ailenin gebelik sonlandırmasına başvurduğu gözlenmiştir. Bu 24 olgunun tanı dağılımı yapıldığında izole CCA olgularından 20 tanesinin kCCA (%21,5) ve 4 tanesinin de pCCA (%25) olgusu olduğu görülmüştür. İstatistiki açıdan fetal MR çekimi yaptıran 34 olgu ile fetal MR çekimi yaptırmayan 75 olgu arasında istatistiki bir fark gözlenmemiştir (p= 0,624). İzole CCA anomalisi olgularında fetal MR sonucuna göre ailelerin 8’i (%23,5) gebelik sonlandırmasını kabul ederken, 16’sı (%21,3) kabul etmemiştir. İzole CCA’ si tanısı açısından da gebelik sonlandırması kararları açısından fark bulunmamıştır (p= 0,078).
2017’ den sonra tüm hastalara fetal MR önerilen dönem incelendiğinde fetal MR çekimi yaptıran 30 olgunun 7 tanesinin (%23,3) ile yaptırmayan 10 olgunun 2 tanesinin (%20) gebelik sonlandırması yoluna gittiği görülmüştür. Bu dönem için de izole CCA anomalisi olgularında fetal MR sonucuna göre ailelerin 7 tanesi (%23,3) gebelik sonlandırmasını kabul ederken, fetal MR çekimi yaptırmayan hastaların da %20’ si terminasyonu kabul etmemiştir (p= 0,212).
Çalışmamızda izole CCA anomalisi olgularında fetal MR sonucunun ailenin terminasyon kararı üzerine etkisini istatistiki açıdan incelemek için Kruskal Wallis testi uygulandı; her iki dönem için hem tüm hastalar hem de 2017 sonrası dönem için gruplar arasında istatistiksel fark bulunmadı (p= 0,098; %95 CI, p <0,05) (Tablo 2).
Tanı ve izlem sürecinde genetik tanı açısından kCCA tanısı alan 42 gebeye ve pCCA’ sı alan 7 gebeye karyotip analizi için invazif işlem uygulandı. Bunlarda sadece bir kCCA tanısı alan fetüste tanı trizomi 21 şeklinde gelmiş olup, bu fetüsün gebelik izlemi sırasında 34.gebelik haftasında kaybedildiği görülmüştür.
Tanı sonrası antenatal izlem sırasında ayrıca 3 tane daha pCCA tanılı fetüsün intrauterin kaybı gözlendi. Bunlardan sadece bir tanesi fetal MR yaptırmış olup, bu olguların hiçbiri tanı sonrası karyotip için girişim seçeneğini kabul etmemişti.
Discussion
Fetal ön ve orta beyine ait görüntü kesitleri için aksiyel ve sagittal düzlemler taranarak başta cavum septum pellusidum (CSP) ve ventriküller görüntülenerek tarama yapılır. [10, 11] Sagittal kesitlerde direkt görüntüleme ile korpus kallozumun görüntülenememesi ile kCCA tanısı konulurken, CC’ un uzunluğu veya kalınlığı ile ilgili uygunsuzluklar ve şekil bozuklukları pCCA ile CC hipoplazinin bulgularından kabul edilir. [12] Buna karşın sonografide indirekt bulgu olarak, standart kraniyal aksiyel kesitlerde: CSP’ un görüntülenememesi; CSP eni, boyu veya bu ikisi arasındaki orantısızlıklar; interhemisferik fissür işareti (falks ve hemisferlerin mediyal sınırlarından oluşan üç çizgi görünümü); atrial genişliğin ≧ 10 mm olması ile orta şiddette ventrikülomegali görülmesi; CC’ un posterior kısmının gelişmemesine bağlı oksipital hornların dilatasyonu ile oluşan kolposefali görünümü; lateral ventriküllerin “gözyaşı damlası / tear drop)” şeklinde görünümü; yine lateral ventriküllerin birbirinden daha ayrık olarak görülmesi, indirekt bulgular arasında sayılabilir. Koronal kesitlerde de 3.ventrikülün yukarıya doğru yer değiştirmesi ve “delta” şeklinde görünümü indirekt bulgular arasında sayılmaktadır. Son olarak perikallosal arterlerin patolojik seyir göstermesi de CCA’ nin bulgularındandır.  Bu sonografik bulgular kCCA’ inde daha belirgin şekilde görülebiliyorken, pCCA’ si tanısı alan olgularda kısmen veya belirsiz şekilde saptanabilirler. Bu açıdan CSP bize daha çok yardımcı olmaktadır: kCCA olgularında CSP gelişimi genellikle patolojik görünümde olmakla birlikte, pCCA olgularında genellikle CC’ un posterior kısmında gelişimsel defekt olmakta (kural değil) ve CSP görünümü korunmaktadır. [12-18]
Literatürde CCA tanılı olgularda kromozom anomalisi insidansı %17,8 gibi yüksek bir oran bildirilmiştir.[16] Ancak bu oran sadece izole değil, tüm CCA tanılı hastalar için geçerli bir oran olup, bizim çalışmamız sadece izole CCA tanısı alan olguları kapsıyordu. Serimizde uygulanan karyotip analizi sonrası 49 fetüsten sadece bir tanesinde Trizomi 21 (anöploidi insidansı %2,2) bulunmuştur. Multipl anomaliler çalışma dışında tutulduğundan, bu şekilde olası daha yüksek anöploidi oranları bizim çalışmamızda görülmemiştir. Ancak izole de olsa, CCA olgularında genel olarak olumsuz postnatal gelişim olasılığı yüksek oranda öploidi serileri ile birlikte görülebileceğinden prenatal genetik panelde iki aşamalı şekilde önce mikroarray ve gerekirse daha sonra ekzom sekanslama, antenatal süreçte tanısal testler için yapılabilecek ek öneriler arasındadır.  [19] Sonografide tek sistem ile sınırlı anomalisi saptanan, ancak klasik karyotipleme ile öploid olduğu görülen fetüslerde %3,1-7,9 oranında sub-mikroskopik copy number varyasyon (CNV) görülebilir ve fenotip ile birlikte fetal prognoz konusunda daha açıklayıcı bilgi verilmesini sağlar. [20]
Farklı sonografik kraniyal bulgular değerlendiren Paladini ve arkadaşlarının [12] yaptığı bir çalışmada, ventrikülomegali 24.gebelik haftasından önce tanı alan fetüslerin yaklaşık %26’ nda görülürken, 24.gebelik haftasından sonra tanı konan fetüslerin de %74’ nde görülmüştür. Benzer şekilde kolposefali bulgusu da 24.haftadan önce tanı alanların yaklaşık %21’ nde saptanırken, 24.haftadan sonra da %69 oranda görülmüştür. Hem pCCA hem de kCCA tanılı fetüslerde ventriküllerin 24.gebelik haftasından sonra daha belirginleşerek genişlediği görülmektedir. Ventrikülomegalinin değerlendirildiği başka bir çalışmada, lateral ventrikülü 10 mm’ den büyük 74 fetüsün on tanesinde (%13,5) CCA tanısı konulmuştur.[16] Bu ilişki ventrikülomegali olan fetüslerde CC’ un görüntülenmesinin hem önemini hem de zorluğunu göstermektedir. Benzer şekilde yine Paladini ve arkadaşları [12] CCA’ nin indirekt işareti olan kolposefali bulgusunun da ilerleyen gebelik haftaları ile birlikte belirginleştiğini göstermiştir. Buna karşın aynı çalışmada kavum septum pellusidum (CSP)’ un görülememesi durumu sadece pCCA olguları için değerlendirilmiş, 24.haftadan daha küçük olgularda CSP görülememesi olguların %35,3’ nde mevcut iken, 24 hafta üstü gebelerde ancak %20 sıklıkta görülmüştür. Karl ve arkadaşları da CSP şekil ve oranları arasındaki farklılıklar ile pCCA’ si tanısının daha kolay konulabileceğini ifade etmiştir.[17] Aynı şekilde Shen ve arkadaşları da CSP şekil bozukluklarının pCCA’ si tanısında indirekt bir işaret olabileceği konusunda verilerini sunmuştur. [21]
Ventrikülomegali ön tanısı sonrası ayırt edici tanı için fetal MR uygulamasının ek %15-20 patoloji saptayabileceği genel literatür bilgisi olmakla birlikte, her iki yöntem karşılaştırılırken sonografinin deneyimli uzmanları tarafından yapılıp yapılmadığı konusunda genellikle bilgi verilmemektedir. [6, 11-14] Bununla birlikte 2000’ lerin başında, kısmı bias ile ventrikülomegali gibi multi-etiyolojik bir genel bulgunun araştırılması için fetal MR daha çok ön plana çıkarılmıştır. [22] “Bias” a neden olarak ileri sürülen başlıca konular: transabdominal sonografi ile ön tanı sonrası, uzman ellerde nörosonografi ve gerekirse transvaginal sonografi uygulaması yerine direkt MR istemi; sonografi ile kesin tanısı konulan ve MR gereksinimi duyulmayan intrakraniyal patolojilerin kesin sayısı, gibi ifadeler öne sürülmektedir. [23] Bu tartışma radyoloji ve fetal sonografi ve görüntüleme ile uğraşanlar arasında algoritmaların oluşturulması açısından tartışmalara da neden olmuştur. [9, 23] Ancak bununla birlikte prenatal dönemde tanının, gerek izole kCCA [12, 13, 24, 25] gerekse izole pCCA [12, 13, 26, 27] olgularının fetal MR olmaksızın veya fetal MR’ dan bağımsız bir şekilde, tecrübeli ellerde sonografi / nörosonografi ile sağlanabileceği bildirilmektedir. Buna göre Malinger ve arkadaşlarının editoryal yazılarında CCA tanısı için yaptıkları değerlendirmede, sonografik muayenede eksikliğin en önemli nedeni olarak kraniyal incelemenin sadece aksiyal kesitler ile sınırlandırılması ve sagittal ile koronal kesitlerin muayeneye dahil edilmemesi olarak ileri sürmektedir. [28]
Bu konuda son yayınlanan ventrikülomegali tanısı sonrası, fetal MR öncesi nörosonografi uygulanan/uygulanmayan anomaliler için: nörosonografi sonrası ek anomali saptama oranı %5,0 iken, sadece standart aksiyal kesitler sonrası ek anomali saptama oranı %16,8 olarak bulunmuştur. Prenatal MR sonrası doğumda ek anomali görülme oranı ise %0,9 şeklinde bildirilmiştir. Ek anomali saptanmasında etkili faktörler arasında: maternal vücut kitle indeksi (VKİ), hafif ventrikülomegaliden çok orta-şiddetli ventrikülomegali olguları ve 24.haftadan sonra uygulanan fetal MR olarak bildirilmiştir. [29, 30] 24.haftadan önce uygulanan fetal MR da iyi performans göstermekle birlikte, üçüncü trimesterde fetal MR’ ı daha üstün kılan tanı grupları kortikal ve beyaz cevher anomalileri ile intrakraniyal kanama tanıları olmuştur. [28, 29]
Literatür verilerinde pCCA olgularında gerek antenatal süreçte gerekse postnatal ve yenidoğan süreçlerinin belirsizliği nedeniyle prognoz öngörülememektedir.[18] Bizim de kliniğimizde bu öngörülemeyen prognoz şartları nedeniyle gebelik sonlandırması önerisi, tanı konulan ailelere rutin olarak yapılmaktadır. Bu şekilde dört pCCA olgusu gebelik sonlandırılması kararını verirken, devam kararı alan gebeliklerden 3 tanesinde de 32.gebelik haftasından sonra üç tanesinde intrauterin fetal kayıp yaşanmıştır. Bu nedenle pCCA tanısı alan çiftlere, gebelik izlemi sırasında spontan intrauterin fetal ölüm riski ile karşı karşıya kalabilecekleri bilgisi de verilmelidir.
Fetal MR’ ın gebelik sonlandırmasına katkısı açısından yayınlar kısıtlı sayıdadır. Di Mascio ve arkadaşlarının [30] derlemesinde, standart sonografi sonrası gebelik sonlandırması talebi %5,1 şeklindeyken, daha sonra eklenen fetal MR sonrası gebelik sonlandırması talebi ancak %2,9 olmuştur. Burada hastayı ikna konusunda tanı şeklinden çok başka faktörleri aramamız gerektiği bizim çalışmamızda da çıkmıştır. Toplumumuzda gebelik sonlandırması açısından yapılan bir çalışmada gebelik sonrası yenidoğanın yaşam ile bağdaşmaması, multipl anomaliler, kromozomal/genetik anomaliler gibi patolojiler, mental retardasyondan çok daha öne çıkan sebepler olarak sıralanmıştır. [14] Benzer şekilde konzervatif topluluklarda sonlandırmayı tercih nedenlerinin başında anomalide erken tanı olarak bildirilmiştir. [31]
 
Conclusion
Fetal ön ve orta beyine ait görüntü kesitleri için aksiyel ve sagittal düzlemler taranarak başta cavum septum pellusidum (CSP) ve ventriküller görüntülenerek tarama yapılır. [10, 11] Sagittal kesitlerde direkt görüntüleme ile korpus kallozumun görüntülenememesi ile kCCA tanısı konulurken, CC’ un uzunluğu veya kalınlığı ile ilgili uygunsuzluklar ve şekil bozuklukları pCCA ile CC hipoplazinin bulgularından kabul edilir. [12] Buna karşın sonografide indirekt bulgu olarak, standart kraniyal aksiyel kesitlerde: CSP’ un görüntülenememesi; CSP eni, boyu veya bu ikisi arasındaki orantısızlıklar; interhemisferik fissür işareti (falks ve hemisferlerin mediyal sınırlarından oluşan üç çizgi görünümü); atrial genişliğin ≧ 10 mm olması ile orta şiddette ventrikülomegali görülmesi; CC’ un posterior kısmının gelişmemesine bağlı oksipital hornların dilatasyonu ile oluşan kolposefali görünümü; lateral ventriküllerin “gözyaşı damlası / tear drop)” şeklinde görünümü; yine lateral ventriküllerin birbirinden daha ayrık olarak görülmesi, indirekt bulgular arasında sayılabilir. Koronal kesitlerde de 3.ventrikülün yukarıya doğru yer değiştirmesi ve “delta” şeklinde görünümü indirekt bulgular arasında sayılmaktadır. Son olarak perikallosal arterlerin patolojik seyir göstermesi de CCA’ nin bulgularındandır.  Bu sonografik bulgular kCCA’ inde daha belirgin şekilde görülebiliyorken, pCCA’ si tanısı alan olgularda kısmen veya belirsiz şekilde saptanabilirler. Bu açıdan CSP bize daha çok yardımcı olmaktadır: kCCA olgularında CSP gelişimi genellikle patolojik görünümde olmakla birlikte, pCCA olgularında genellikle CC’ un posterior kısmında gelişimsel defekt olmakta (kural değil) ve CSP görünümü korunmaktadır. [12-18]
Literatürde CCA tanılı olgularda kromozom anomalisi insidansı %17,8 gibi yüksek bir oran bildirilmiştir.[16] Ancak bu oran sadece izole değil, tüm CCA tanılı hastalar için geçerli bir oran olup, bizim çalışmamız sadece izole CCA tanısı alan olguları kapsıyordu. Serimizde uygulanan karyotip analizi sonrası 49 fetüsten sadece bir tanesinde Trizomi 21 (anöploidi insidansı %2,2) bulunmuştur. Multipl anomaliler çalışma dışında tutulduğundan, bu şekilde olası daha yüksek anöploidi oranları bizim çalışmamızda görülmemiştir. Ancak izole de olsa, CCA olgularında genel olarak olumsuz postnatal gelişim olasılığı yüksek oranda öploidi serileri ile birlikte görülebileceğinden prenatal genetik panelde iki aşamalı şekilde önce mikroarray ve gerekirse daha sonra ekzom sekanslama, antenatal süreçte tanısal testler için yapılabilecek ek öneriler arasındadır.  [19] Sonografide tek sistem ile sınırlı anomalisi saptanan, ancak klasik karyotipleme ile öploid olduğu görülen fetüslerde %3,1-7,9 oranında sub-mikroskopik copy number varyasyon (CNV) görülebilir ve fenotip ile birlikte fetal prognoz konusunda daha açıklayıcı bilgi verilmesini sağlar. [20]
Farklı sonografik kraniyal bulgular değerlendiren Paladini ve arkadaşlarının [12] yaptığı bir çalışmada, ventrikülomegali 24.gebelik haftasından önce tanı alan fetüslerin yaklaşık %26’ nda görülürken, 24.gebelik haftasından sonra tanı konan fetüslerin de %74’ nde görülmüştür. Benzer şekilde kolposefali bulgusu da 24.haftadan önce tanı alanların yaklaşık %21’ nde saptanırken, 24.haftadan sonra da %69 oranda görülmüştür. Hem pCCA hem de kCCA tanılı fetüslerde ventriküllerin 24.gebelik haftasından sonra daha belirginleşerek genişlediği görülmektedir. Ventrikülomegalinin değerlendirildiği başka bir çalışmada, lateral ventrikülü 10 mm’ den büyük 74 fetüsün on tanesinde (%13,5) CCA tanısı konulmuştur.[16] Bu ilişki ventrikülomegali olan fetüslerde CC’ un görüntülenmesinin hem önemini hem de zorluğunu göstermektedir. Benzer şekilde yine Paladini ve arkadaşları [12] CCA’ nin indirekt işareti olan kolposefali bulgusunun da ilerleyen gebelik haftaları ile birlikte belirginleştiğini göstermiştir. Buna karşın aynı çalışmada kavum septum pellusidum (CSP)’ un görülememesi durumu sadece pCCA olguları için değerlendirilmiş, 24.haftadan daha küçük olgularda CSP görülememesi olguların %35,3’ nde mevcut iken, 24 hafta üstü gebelerde ancak %20 sıklıkta görülmüştür. Karl ve arkadaşları da CSP şekil ve oranları arasındaki farklılıklar ile pCCA’ si tanısının daha kolay konulabileceğini ifade etmiştir.[17] Aynı şekilde Shen ve arkadaşları da CSP şekil bozukluklarının pCCA’ si tanısında indirekt bir işaret olabileceği konusunda verilerini sunmuştur. [21]
Ventrikülomegali ön tanısı sonrası ayırt edici tanı için fetal MR uygulamasının ek %15-20 patoloji saptayabileceği genel literatür bilgisi olmakla birlikte, her iki yöntem karşılaştırılırken sonografinin deneyimli uzmanları tarafından yapılıp yapılmadığı konusunda genellikle bilgi verilmemektedir. [6, 11-14] Bununla birlikte 2000’ lerin başında, kısmı bias ile ventrikülomegali gibi multi-etiyolojik bir genel bulgunun araştırılması için fetal MR daha çok ön plana çıkarılmıştır. [22] “Bias” a neden olarak ileri sürülen başlıca konular: transabdominal sonografi ile ön tanı sonrası, uzman ellerde nörosonografi ve gerekirse transvaginal sonografi uygulaması yerine direkt MR istemi; sonografi ile kesin tanısı konulan ve MR gereksinimi duyulmayan intrakraniyal patolojilerin kesin sayısı, gibi ifadeler öne sürülmektedir. [23] Bu tartışma radyoloji ve fetal sonografi ve görüntüleme ile uğraşanlar arasında algoritmaların oluşturulması açısından tartışmalara da neden olmuştur. [9, 23] Ancak bununla birlikte prenatal dönemde tanının, gerek izole kCCA [12, 13, 24, 25] gerekse izole pCCA [12, 13, 26, 27] olgularının fetal MR olmaksızın veya fetal MR’ dan bağımsız bir şekilde, tecrübeli ellerde sonografi / nörosonografi ile sağlanabileceği bildirilmektedir. Buna göre Malinger ve arkadaşlarının yazılarında CCA tanısı için yaptıkları değerlendirmede, sonografik muayenede eksikliğin en önemli nedeni olarak kraniyal incelemenin sadece aksiyal kesitler ile sınırlandırılması ve sagittal ile koronal kesitlerin muayeneye dahil edilmemesi olarak ileri sürmektedir. [28]
Bu konuda son yayınlanan ventrikülomegali tanısı sonrası, fetal MR öncesi nörosonografi uygulanan/uygulanmayan anomaliler için: nörosonografi sonrası ek anomali saptama oranı %5,0 iken, sadece standart aksiyal kesitler sonrası ek anomali saptama oranı %16,8 olarak bulunmuştur. Prenatal MR sonrası doğumda ek anomali görülme oranı ise %0,9 şeklinde bildirilmiştir. Ek anomali saptanmasında etkili faktörler arasında: maternal vücut kitle indeksi (VKİ), hafif ventrikülomegaliden çok orta-şiddetli ventrikülomegali olguları ve 24.haftadan sonra uygulanan fetal MR olarak bildirilmiştir. [29, 30] 24.haftadan önce uygulanan fetal MR da iyi performans göstermekle birlikte, üçüncü trimesterde fetal MR’ ı daha üstün kılan tanı grupları kortikal ve beyaz cevher anomalileri ile intrakraniyal kanama tanıları olmuştur. [28, 29]
Literatür verilerinde pCCA olgularında gerek antenatal süreçte gerekse postnatal ve yenidoğan süreçlerinin belirsizliği nedeniyle prognoz öngörülememektedir.[18] Bizim de kliniğimizde bu öngörülemeyen prognoz şartları nedeniyle gebelik sonlandırması önerisi, tanı konulan ailelere rutin olarak yapılmaktadır. Bu şekilde dört pCCA olgusu gebelik sonlandırılması kararını verirken, devam kararı alan gebeliklerden 3 tanesinde de 32.gebelik haftasından sonra üç tanesinde intrauterin fetal kayıp yaşanmıştır. Bu nedenle pCCA tanısı alan çiftlere, gebelik izlemi sırasında spontan intrauterin fetal ölüm riski ile karşı karşıya kalabilecekleri bilgisi de verilmelidir.
Fetal MR’ ın gebelik sonlandırmasına katkısı açısından yayınlar kısıtlı sayıdadır. Di Mascio ve arkadaşlarının [30] derlemesinde, standart sonografi sonrası gebelik sonlandırması talebi %5,1 şeklindeyken, daha sonra eklenen fetal MR sonrası gebelik sonlandırması talebi ancak %2,9 olmuştur. Burada hastayı ikna konusunda tanı şeklinden çok başka faktörleri aramamız gerektiği bizim çalışmamızda da çıkmıştır. Toplumumuzda gebelik sonlandırması açısından yapılan bir çalışmada gebelik sonrası yenidoğanın yaşam ile bağdaşmaması, multipl anomaliler, kromozomal/genetik anomaliler gibi patolojiler, mental retardasyondan çok daha öne çıkan sebepler olarak sıralanmıştır. [14] Benzer şekilde konzervatif topluluklarda sonlandırmayı tercih nedenlerinin başında anomalide erken tanı olarak bildirilmiştir. [31]
Çalışmamızla ilişkili olarak prenatal CCA tanısı için, fetal MR ve usulüne uygun multi-kesitsel prenatal sonografi değerlendirmelerde benzer tanısal doğruluklar saptadık. Bununla birlikte gebelik sonlandırılması kararında ve/veya tanının doğrulanmasında fetal MR uygulamasının, ebeveynlerin gebelik sonlandırılması kararını değiştirmediği sonucuna ulaştık. Gebelik sonlandırması üzerine daha kapsamlı çalışmalar gerekli olup, ailenin/annenin sosyo-kültürel ve dini bakış açısı, tanının konduğu gebelik haftası ve ek yöntemler şeklinde multifaktöryel başlıkların etkisi incelenmelidir.
1.Alby C, Malan V, Boutaud L, et al. Clinical, genetic and neuropathological findings in a series of 138 fetuses with a corpus callosum malformation. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2016; 106:36.
2.Paul LK, Brown WS, Adolphs R, et al. Agenesis of the corpus callosum: genetic, developmental and functional aspects of connectivity. Nat Rev Neurosci 2007; 8:287
3.Glass HC, Shaw GM, Ma C, Sherr EH. Agenesis of the corpus callosum in California 1983-2003: A population-based study. Am J Med Genet A 2008; 146A: 2495–2500.
4.Jeret JS, Serur D, Wisniewski KE, Fisch C. Frequency of agenesis of the corpus callosum in the developmentally disabled population as determined by computerized tomography. Pediatr Neurosci 1986; 12: 101–103.
5.Sotiriadis A, Makrydimas G. Neurodevelopment after prenatal diagnosis of isolated agenesis of the corpus callosum: an integrative review. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 337.e1.
6.Ana Monteagudo, Ilan E Timor-Tritsch, Louise Wilkins-Haug, Deborah Levine, Vanessa A Barss, Prenatal diagnosis of CNS anomalies other than neural tube defects and ventriculomegaly, UpToDate. 2019 July 21.
7.Alberman E, Mutton D, Morris JK. Cytological and epidemiological findings in trisomies 13, 18, and 21: England and Wales 2004-2009. Am J Med Genet A 2012; 158A: 1145.
8.Pati, M., Cani, C., Bertucci, E., Re, C., Latella, S., D'Amico, R., & Mazza, V. (2012). Early visualization and measurement of the pericallosal artery: an indirect sign of corpus callosum development. Journal of Ultrasound in Medicine 2012; 31: 231-237.
9.Griffiths PD, Bradburn M, Campbell MJ, Cooper CL, Graham R, Jarvis D, Kilby MD, Mason G, Mooney C, Robson SC, Wailoo A; MERIDIAN collaborative group. Use of MRI in the diagnosis of fetal brain abnormalities in utero (MERIDIAN): a multicentre, prospective cohort study. Lancet. 2017; 389 (10068): 538-546
10.International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Committee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.
11.Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal neurosonography: Standardization of the planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42–47.
12.Paladini D, Pastore G, Cavallaro A, Massaro M, Nappi C. Agenesis of the fetal corpus callosum: sonographic signs change with advancing gestational age. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42: 687-690
13.Turkyilmaz G, Sarac Sivrikoz T, Erturk E, Ozcan N, Tatlı B, Karaman B, Toksoy  G, Kalelioglu İH, Has R, Yuksel A. Utilization of neurosonography for evaluation  of the corpus callosum malformations in the era of fetal magnetic resonance imaging. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45: 1472-1478
14.Kose S, Altunyurt S, Yıldırım N, Keskinoğlu P, Çankaya T, Bora E, Erçal D, Özer E. Termination of pregnancy for fetal abnormalities: main arguments and a decision-tree model. Prenat Diagn. 2015; 35: 1128-1136
15.Santo S, D'Antonio F, Homfray T, Rich P, Pilu G, Bhide A, Thilaganathan B, Papageorghiou AT. Counseling in fetal medicine: agenesis of the corpus callosum.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40: 513-21.
16.Dall'Asta A, van Oostrum NHM, Basheer SN, Paramasivam G, Ghi T, Galli L, Groenenberg IA, Tangi A, Accorsi P, Echevarria M, Angeles Rodríguez Perez M, Albaiges Baiget G, Prefumo F, Frusca T, Go AT, Lees CC. Etiology and Prognosis of Severe Ventriculomegaly Diagnosed at Late Gestation. Ultraschall Med. 2018; 39: 675-689
17.Karl K, Esser T, Heling KS, Chaoui R. Cavum septi pellucidi (CSP) ratio: a marker for partial agenesis of the fetal corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50: 336-341
18.Ghi T, Carletti A, Contro E, Cera E, Falco P, Tagliavini G, Michelacci L, Tani G, Youssef A, Bonasoni P, Rizzo N, Pelusi G, Pilu G. Prenatal diagnosis and outcome of partial agenesis and hypoplasia of the corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35: 35-41
19.de Wit MC, Boekhorst F, Mancini GM, Smit LS, Groenenberg IAL, Dudink J, de Vries FAT, Go ATJI, Galjaard RJH. Advanced genomic testing may aid in counseling of isolated agenesis of the corpus callosum on prenatal ultrasound. Prenat Diagn. 2017; 37: 1191-1197
20.de Wit MC, Srebniak MI, Govaerts LC, Van Opstal D, Galjaard RJ, Go AT. Additional value of prenatal genomic array testing in fetuses with isolated structural ultrasound abnormalities and a normal karyotype: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Feb;43(2):139-46
21.Shen O, Gelot AB, Moutard ML, Jouannic JM, Sela HY, Garel C. Abnormal shape of the cavum septi pellucidi: an indirect sign of partial agenesis of the corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46: 595-599
22.Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20: 317-321.
23.Malinger G, Paladini D, Pilu G, Timor-Tritsch IE. Fetal cerebral magnetic resonance imaging, neurosonography and the brave new world of fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50: 679-680
24.Cignini P, D'Emidio L, Padula F, Girgenti A, Battistoni S, Vigna R, Franco R, Rossetti D, Giorlandino M, Giorlandino C. The role of ultrasonography in the diagnosis of fetal isolated complete agenesis of the corpus callosum: a long-term prospective study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23: 1504-1509
25.Pilu G, Sandri F, Perolo A, Pittalis MC, Grisolia G, Cocchi G, Foschini MP, Salvioli GP, Bovicelli L. Sonography of fetal agenesis of the corpus callosum: a survey of 35 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993 1; 3: 318-329
26.Volpe P, Paladini D, Resta M, Stanziano A, Salvatore M, Quarantelli M, De Robertis V, Buonadonna AL, Caruso G, Gentile M. Characteristics, associations and outcome of partial agenesis of the corpus callosum in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27: 509-516
27.Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23: 333-40
28.Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20: 317-321
29.Di Mascio D, Sileo FG, Khalil A, Rizzo G, Persico N, Brunelli R, Giancotti A,  Panici PB, Acharya G, D'Antonio F. Role of magnetic resonance imaging in fetuses  with mild or moderate ventriculomegaly in the era of fetal neurosonography: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 54: 164-171
30.ENSO working group. Role of prenatal magnetic resonance imaging in fetuses with isolated mild or moderate ventriculomegaly in the era of neurosonography: a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jan 9. doi: 10.1002/uog.21974.
31.Sheiner E, Shoham-Vardi I, Weitzman D, Gohar J, Carmi R. Decisions regarding pregnancy termination among Bedouin couples referred to third level ultrasound clinic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 76: 141-146
File/Dsecription
Şekil 1
Şekil 1. İzole parsiyel CCA olgusu. A. 25.gebelik haftasında olan fetüste, gebelik haftasına göre daha kısa olarak ölçülen korpus kallozum (CC) sonrası izole parsiyel CCA tanısı. B. Aynı hastaya fetal MR uygulaması sonrası hastada CC yapısında splenium’ a ait kısmın olmadığını görüyoruz.
Şekil 2
Şekil 2. Korpus kallozum agenezisi (CCA) olgularının akış diyagramı (tüm olgular) (iCCA: izole korpus kallozum agenezisi, kCCA: komplet korpus kallozum agenezisi, pCCA: parsiyel korpus kallozum agenezisi)
Şekil 3
Şekil 3. İzole korpus kallozum agenezisi (CCA) olgularının 2017 yılından sonra akış diyagramı (iCCA: izole korpus kallozum agenezisi, kCCA: komplet korpus kallozum agenezisi, pCCA: parsiyel korpus kallozum agenezisi)
Tablo 1
Tablo 1. Olguların demografik sonuçları
Tablo 2
Tablo 2. İzole CCA anomalisi olgularında fetal MR sonucunun ailenin terminasyon kararı üzerine etkisi (Toplam ve rutin 2017’ den sonra yapılan çekimler)